介護記録とは、利用者さん1人ひとりの状況や言動を詳細に記載したもので、現場で働く介護職員だけでなく、ケアマネージャー、理学療法士、医師、看護師などが提供するケアプランやリハビリに治療、服薬の経過状況が適しているかを確認するのに必要な資料です。さらに、利用者の家族とコミュニケーションを取るための手段としても活用されます。

そんな介護記録だからこそ、使ってはいけない言葉や禁止用語が存在します。具体的な例も交えて紹介するので、ぜひ参考にしてください。

介護記録には使ってはいけない言葉や禁止用語があるって本当？

介護記録は誰が読んでも分かりやすい内容にしなければなりません。

介護サービスは、利用者さんが日々の生活を快適に過ごせるように提供するものであり、日頃の様子を客観的かつ正確に観察し、介護記録に記載する必要があります。正確な情報は利用者さんやご家族との信頼関係を築く上でも重要であり、コミュニケーションを深める手段にもつながります。

介護記録は万が一事故や訴訟が起こったときのために法的な証拠として職員や施設を守るツールにもなるので、ご家族から情報開示を求められた際には提出できるよう、正確に記載することが大切です。

不適切な表現が問題になった事例も

実際に介護施設での職員と利用者さんとの何気ない会話で言葉遣いが不適切と捉えられてしまい、大きな問題となってしまった事例もあります。

• 職員が介助中にかけた言葉で利用者さんの自尊心が傷つけられ、不信感を抱いた
• 利用者さんの行動内容を「問題行動」として介護記録に記載したことで、ご家族からクレームがあった

上記のように、職員の何気ない一言や記載の仕方で信頼関係を損ねてしまう事態に発展しています。

介護記録で使ってはいけない言葉や禁止用語

ここでは実際に介護記録で使ってはいけない言葉や禁止用語を、4つに分けて解説していきます。介護記録を書くときのポイントなども紹介していくので、普段自身が記載している文章と比較しながら参考にしてください。

利用者を侮辱・見下す表現

介護記録の中で最も使ってはいけない表現は「侮辱・見下す表現」です。「ボケ症状」「しつこく話しをする」「勝手にトイレに行く」といった表現がありますが、これらは利用者さんの人格を無視した表現が該当します。

介護記録には客観性が重視されます。「ボケ症状」だけでは具体的な内容が分からず、実際の様子が伺えません。また、「しつこく」や「勝手に」は職員の主観による表記です。曖昧な表現や侮辱的と受け取られる記載は避けましょう。

介護記録を記載する際には担当者の名前、時間、場所など、誰が見ても分かるように曖昧な書き方はせず、詳細に記入するようにしましょう。

難しい表現や専門用語

介護には、一般的にはあまり使われない難しい表現や専門用語があります。

例えば以下の通りです。

• 徘徊（はいかい）：あてもなくウロウロ歩き回ること
• 傾眠：眠気からウトウトした際に起こる意識低下の初期症状

専門用語を知っている人には伝わりますが、そうでないと不安を感じる表現になってしまうでしょう。

この場合、以下のように書き換えると分かりやすくなります。

• 徘徊→居室から共有スペースまでを10分ほど往復されていた
• 傾眠→自席でテレビを見ているうちに30分ほどウトウトされていた

かかった時間や具体的な様子を詳細に書くことで、専門用語を使わなくても分かりやすい表現になります。

不確かな情報

利用者さんの体調が悪化したときや事故に遭ったときによく記載される医療用語がありますが、これは医師からの診断が確定するまでは介護職員が記載しないでください。

「頭痛」「腹痛」といった状態を表す表現は問題ありませんが、高熱やせきが出ているからといって、介護職員が「肺炎」と断定できません。また、骨折や打撲といった医学用語も、介護記録に安易に記載しないように心がけましょう。

外見上の傷であれば肌の色や感触、排便であれば便の形状や食べ物が消化されているかなどを、正確にありのまま記載することを重視してください。

介護職員の主観的な表現

介護記録に記載する際は介護職員の主観的な表現を避けることも必要です。

主観的な表現とは、主に介護職員の感想や憶測から連想される曖昧な書き方のことで、例えばレクリエーションで利用者さんが楽しまれている様子を記録しようとした際に「楽しそうな様子でした」と記載することです。

本当に楽しいと思っているかは利用者さんご本人にしか分からないので、この書き方では主観的な表現となってしまいます。その場合は、「笑顔が見られた」「ほかの利用者さんと穏やかに談笑され、楽しいねとの発言がありました」というように、客観的な事実のみを記載しましょう。

介護記録の良い例と悪い例を紹介

介護記録は誰が見ても分かりやすく客観的な視点を持って記載することが重視されますが、「書き方が分からない」「時間がかかる」など苦手意識を持つ職員は多いでしょう。

そこで以下では、場面ごとの良い例文と悪い例文を紹介します。

食事場面の例文

【良い例】

12:00
昼食時にAさんはサケの切り身をゆっくり食べ、しばらくすると箸を置いた。
約5分後に職員が残っているサケを指して「これはもう少し食べられますか？」と声をかけた。
Aさんは硬い表情で「いらない」とおっしゃったのでお皿を下げた。

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【悪い例】

昼ごろ
Aさんの食が進まない様子だった。
昼食中に「これはもう少し食べられますか？」と聞くと「いらない」と返した。

排せつ場面の例文

【良い例】

13:30
Bさんが前回の排せつから3時間が経過していたので「トイレに行きましょう」と声かけする。
トイレでオムツを確認すると多量の失禁があったため、新しいオムツに交換する。
今後トイレ誘導の間隔を短くするか要検討。

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【悪い例】

昼過ぎ
トイレに誘導しようとしたが、すでに失禁していたのでオムツ交換を行う。

トラブル場面の例文

【良い例】

15:30
居室で、Aさんがベッド横の床に座り込んでいた。
すぐに「大丈夫ですか？」と声をかけたところ「リビングに行こうとしたらうまく立ち上がれなかった」とおっしゃる。
身体チェックをしたところあざや腫れはなく、ご本人さまからも打撲や痛みはないとのことだったのでリビングに同行した。

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【悪い例】

昼過ぎに居室で転倒。痛みはない。

分かりやすく確かな介護記録を書くポイント

介護記録は、行った介護サービスの内容や利用者さんの状態を詳細に記載します。しかし、書き方が分からなかったり時間がかかってしまったりなどで悩む介護職員さんもいるでしょう。

ここからは、分かりやすく確かな介護記録を書くためのポイントを紹介します。

介護記録が必要な理由を考える

介護記録の書き方に悩む人は、なぜ介護記録が必要なのか理由を考えてみましょう。

• 適切なケアを行ったことへの証明になり、法的な証拠としても提出ができる
• ケアプランの目標や方針を再検討する際に、利用者さんの日常を把握する
• 病院へ搬送になった際にその兆候がなかったか、普段の様子を病院側に知らせる
• 介護士・看護師・理学療法士など職員間での情報共有になる

介護記録は介護現場において必要な情報ツールであり、医療サポートの方針やケアを決めるためにも欠かせないものです。多くの人が目にするので、情報の漏れなく分かりやすい表現で記録することを心がけましょう。

ご家族や本人が記録を目にする可能性を考える

介護記録は職員だけでなく、要望があればご家族やご本人も見ることができます。利用者さんはもちろん、配偶者や親を預けているご家族は「安全に過ごせているか」「誠実に対応されているか」など不安感を持つ方は少なくはありません。

普段の利用者さんが「どのように過ごされているか」「どのようなサービスを受けているか」を詳しく伝えることで、ご家族も安心して任せられるでしょう。

正しい情報を伝えることはご家族やご本人との信頼関係を築くことにつながり、コミュニケーションも深まるので、利用者さんを尊重した記録を記載してください。

「5W1H」や「だ・である調」など基本の部分を押さえる

「5W1H」は「When（いつ）」「Where（どこで）」「Who（誰が）」「What（何を）」「Why（なぜ）」「How（どのように）」の頭文字をとった言葉であり、簡潔な文章を書く上では必要な構文です。特に主語に当たる「誰が」が抜けて分かりにくくなってしまうことが多いので注意しましょう。

また、介護記録は公的な文書であるため、末は「です・す調」で記載してはいけません。会話を記録するときは聞いたままの内容で構いませんが、基本的には「だ・である調」で簡潔に記載してください。

客観的な事実を書く

客観的な事実とは、利用者さんの行動や発言、それに対して職員がどのように対応をしたのかを指します。

主観的な表現とは、職員の憶測や感想などのことです。主観的な表現が使われると利用者さんの正しい情報が分からず、読む人に誤解を与えてしまう事態も起こります。

客観的な事実のみを記載することで、簡潔で短い文章になり正確で読みやすく、職員も書く時間を短縮することができます。

例えば「利用者から『のどが渇いた』と訴えがあった。お茶を用意したところ200ml摂取された。『今度はコーヒーがいいな』と笑顔で話される」というように、事実を元に記載しましょう。

専門用語や難しい言葉は言い換える

介護記録を書くときは、ご家族など介護の知識がない人の目に触れられることも配慮した上で、専門用語はなるべく避けて記載する必要があります。

利用者さんやご家族が介護現場で見聞きする「徘徊」「不穏」「介護拒否」という言葉を聞いて、ショックを受ける人もいます。以下のように、できるだけ柔らかい表現で伝えるようにしてください。

言い換え例

介護記録を記載する際には、無意識のうちに侮辱的な表現をしてしまったり、第三者から見て不快な書き方をしてしまったりしている可能性があるため、特に注意が必要です。

• 認知→認知症
• しつこく→何度も
• 不潔行為→利用者さんがオムツを外された（状況に応じて簡潔に説明）
• 促す、～させる→おすすめする
• 勝手に→自発的に
• 介護拒否→意思表示をされる

これらは、書いているうちに使っても良い表現なのか判断が難しく感じますが、迷ったときにはより柔らかい表現に変えて記載しましょう。

日頃から介護記録に使える表現・言葉をインプットしておくのがおすすめ

介護記録をすすめやすくするためにはテンプレートを作成しておくと、負担が軽減されます。食事・入浴・排せつといった、よく関わる場面ごとにテンプレートを作っておくといいでしょう。

• 食事：主食／副食＝〇／〇、全介助、一部介助
• 入浴：あり、なし、個浴、機械浴、シャワー浴
• 排せつ：トイレ介助、オムツ交換、パット交換、排便あり

使ってはいけない言葉を使ってしまった場合の対処法

介護現場ではどれだけ気をつけていても、うっかり使ってはいけない言葉を使ってしまうことがあるかもしれません。

もし使ってはいけない言葉を使ってしまった場合は、利用者さんとご家族に素早く謝罪をし、誠実な態度で対応することを心がけて信頼関係の回復に努めてください。可能な限り、今後は同じ間違いを繰り返さない旨を真摯（しんし）な態度で説明することを心がけましょう。

まとめ

介護記録における「使ってはいけない言葉」や「禁止用語」と、言い換えについて紹介しました。

介護記録は介護士・看護師・理学療法士といった現場の職員だけでなく、利用者さんやご家族なども関わる大切な情報共有ツールです。介護記録を書くときは「5W1H」を意識して誰が見ても分かりやすく読めるように、専門用語や侮辱的な表現は避けるよう注意してください。

ポイントをしっかりと押さえて、利用者さんを尊重する言葉遣いに配慮した介護記録の作成に努めましょう。