「利用者のケアに追われて記録に時間を割けない」「記録をうまく書けない」など、介護記録に関する悩みをもつ介護職員は多いのではないでしょうか。

本記事では、介護記録の効率的な書き方を例文やテンプレートを紹介しながら、詳しく解説します。分りやすく介護記録を書くためのコツを学んで、ぜひ日々の業務に生かしてください。

介護記録をつける目的

介護記録は、介護保険書類の中でも重要なものとして、介護保険法で作成が義務付けられています。

では、なぜ介護記録をつける必要があるのか、記録をとる目的や詳細な理由について解説します。

介護記録の主な目的

介護記録の主な目的は、介護サービス提供の証明や、利用者の状態把握および情報共有です。

介護サービスは、目に見えず手元に残らない商品です。そのため、日々記録を残すことで、自身の仕事の証明や利用者の状態把握・ケアの改善につなげます。

また、介護記録は、事故や訴訟の際に証拠となったり、ケアプランの見直しでは検討材料になったりと、重要な場面で効力を発揮します。サービス提供の証明として日々正確な記録を心がけ、利用者へのより良いケアを行うために介護記録をうまく活用しましょう。

介護記録をつける詳しい理由

介護記録をつける理由は、大きく分けて4つあります。

• 利用者の状態把握
• 職員同士の情報共有
• 家族への説明や報告
• 介護保険の請求

介護記録をうまく活用するにはどのようにすればいいのか、記録をとる具体的な理由を通して見ていきましょう。

利用者の状態把握

介護記録は、利用者の状態を把握するための非常に重要なツールです。

利用者は日々心身の状態が変わりやすく、ちょっとしたきっかけで急変や大きな事故につながる場合があります。しかし、介護職員は普段の利用者がどのような様子なのかを知らなければ、日々の心身状態の変化にも気付けません。

利用者の状態変化にすぐに対処するためにも、日頃から介護記録を読みこんで、まずは利用者のスタンダードな状態を知ることが大切です。

日々変化しやすい利用者の状態把握をし、適切な対応を行うために、介護記録の内容はとても重要な情報源です。

職員同士の情報共有

職員同士の情報共有に必須なのが、介護記録です。

利用者の介護は、複数の職員が交代で担当し、介護士・看護師・リハビリスタッフなど多職種が関わっています。各職員が介護記録を見て、ケアの目標や現在のケア方法を確認することで、どの職員でも利用者に対して継続的に統一されたサービス提供が可能になります。

また、介護記録はケアカンファレンスなどで、利用者のより効果的な介護の工夫や方法を検討する際の情報ツールとして活用されます。

多くの介護職員や多職種が働く介護現場で、利用者により質の高い介護サービスを提供するためにも、介護記録は必要不可欠です。

家族への様子報告

介護記録は、利用者の様子や状態を家族へ報告する際に役立ちます。

特に自分の家族を施設にあずけた際など「きちんと介護をしてくれているか」「安全に元気で過ごせているか」と、家族は不安や心配が尽きない状況です。介護記録をもとに利用者の普段の様子や介護の状況など、家族にきちんと報告すれば、不安解消から家族との信頼関係をつくるきっかけができるでしょう。

利用者の心身状態が思わしくない場合、介護記録にはマイナスな情報ばかり残してしまいがちですが、家族からすると「悪い状態なのに何もしてくれていないのか」と余計不安になってしまいます。家族報告や家族が記録を閲覧することを考慮して、利用者の様子や状態だけでなく、対応内容や結果の記録をできるだけ残し、今後のケアに生かしましょう。

介護保険の請求

介護保険の請求には、介護記録が深く関わってきます。

介護保険の請求を行い報酬を受け取るためには、介護サービスを提供したという証明が必須です。介護記録は証明となり、介護保険法ではケアプランに基づいた適切なサービス提供の記録が義務付けられています。

定期的に実施される市区町村の運営指導などで、介護記録の内容が不十分もしくは不適切と判断された際には、介護報酬の支払いが却下され報酬の返還や減算を求められる場合があります。

介護事業者として、介護保険請求を通してきちんと報酬を得るためにも、日頃から正確かつ適切に介護記録をとるようにしましょう。

介護記録の例文とテンプレート化すべき項目

介護職員の主な業務は利用者のケアになるため、介護記録になかなか時間を割けないというのが現場の実情です。

そこで、介護記録を分りやすくかつ効率よく書き上げるために、テンプレート化しておくべき項目や場面ごとの例文を紹介します。

テンプレート化しておくべき項目

介護記録において以下の項目は、テンプレート化しておくと記録時間が短縮でき、その分利用者のケアに時間を使えるようになります。

• 日付、時間、記録者名
• 利用者のバイタル（体温、血圧、脈拍、酸素飽和度）
• 水分や食事の摂取量、排尿・排便回数、入浴の有無や介助方法
• 利用者の様子

テンプレート化する際は、数字を記載するだけにしたり、選択肢から選んでチェックするのみにしたりと、できるだけ自由記入部分を少なくすると記録時間をより短縮できます。施設か在宅かなど事業所によってもテンプレート化すべき項目は異なるため、スタッフ間でよく話し合った上で、必要なテンプレート項目を追加してください。

食事場面の介護記録の例文

12時30分、主食のご飯を3口ほど食べて手が止まっていた。声をかけると『入れ歯が合わなくて食べられない』と訴えがあった。

本人から了承を得て、主食をおかゆ・副食を粗刻みに変更したところ、自力で主食8割・副食5割をむせることなく摂取された。

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食事は、入居者の健康状態を知る重要なバロメーターです。食事摂取量だけでなく、食事中の動作や様子・嚥下（えんげ）状況・義歯の状態などをよく観察し、客観的に記録に残す必要があります。

上記例文では、客観的事実に対して職員が対応した内容から結果までが正確に書かれており、職員間で利用者の対応の変化がきちんと共有できる内容になっています。

排せつ場面の介護記録の例文

16時30分、そわそわして車椅子から何度も立ち上がろうとする様子が見られた。

前回のトイレ誘導から2時間経過していたため、声かけしてトイレ誘導を行う。方向転換時に足がもつれてふらつくため、片側の腕を支えながらゆっくりと便座に座っていただいた。

トイレでは手すりにつかまり、職員が臀部を軽く支える程度で立位保持が可能。

パッド内に多量の尿失禁があり、新しいパッドに交換する。トイレ内では排尿が見られなかった。

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排せつ場面では、利用者のプライバシーに配慮しつつ、排せつ状況や頻度を細かく記録する必要があります。

上記例文では、排せつ状況だけでなくトイレ誘導前の様子、立位保持やふらつきの有無まで詳しく書かれています。

トラブル場面の介護記録の例文

17時10分、居室からドンという音がしたため訪室すると、Aさんがベッドを背に床に座り込んでいるところを発見した。Aさんは『トイレに行こうとした』と話す。

車椅子はベッドから離れた洗面台前にあった。

外傷や痛みはなく、バイタル異常もなし。車椅子に移っていただきトイレ誘導、立位や動作状況は変わりない。

施設長に報告し、17時30分施設長より家族へ報告。

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転倒、誤嚥（ごえん）、他者トラブル、外傷、離設、誤薬などのトラブル場面の記録は、再発防止策を考える上で、詳細な状況を記載する必要があります。

トラブル時の記録で最も重要なのは、再発防止策です。事故後の家族報告や利用者の生命に大きく関わる事故だった場合の行政報告でも、詳細な状況説明に加えて再発防止策の提示が求められます。

上記例文はトラブル発見時の状況や利用者の様子・状態が詳しく書かれており、第三者が見ても状況をイメージでき、再発防止策を検討しやすくなっています。

夜勤勤務時のテンプレート

夜勤ならではの業務である夕食後の服薬、就寝・起床介助など、以下のようにテンプレート化すれば、夜勤記録の効率化が図れます。

項目	テンプレート例
夕食後の服薬	見守り・一部介助・全介助 嚥下良好・むせあり・嚥下困難 特記事項 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
就寝介助	口腔ケア：自立・セッティングのみ・見守り・一部介助・全介助 更衣：自立・セッティングのみ・見守り・一部介助・全介助 特記事項 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
起床介助	口腔ケア：自立・セッティングのみ・見守り・一部介助・全介助 更衣：自立・セッティングのみ・見守り・一部介助・全介助 特記事項 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

夜勤で記録をする際の注意点

夜勤では日勤より少人数で利用者の介護に当たるため、以下の点に注意しながらシンプルで分りやすい記録を残す必要があります。

• 時系列で記録する
• 日勤帯と少しでも異なる様子があれば、詳細な記録を残す
• 急変や救急搬送などの対応があれば、状況だけでなく、対応内容や家族への報告など詳細に記録する

夜勤帯は日勤帯と異なる様子や症状が発生する利用者も多く、事故や急変などイレギュラーな状況につながるケースが多々あります。職員間の連携や日勤帯職員への情報共有を図り、利用者の安全を守るためにも、夜勤の介護記録は非常に重要です。

介護記録に使える表現や言葉

介護記録を書く際、目の前の場面をどのように表現したらいいか分らずに悩み、記録に時間がかかってしまう人もいるかもしれません。そうした場合にも、あらかじめ介護シーンでよく使う表現をいくつか用意しておけば、悩まずに介護記録を書けるでしょう。

場面ごとによく使用する言葉を紹介するので、ぜひ記録を書くときは参考にしてください。

食事場面で使える言葉

ぱくぱく、ぺろりと、一気に、かきこむように食べる、かぶりつく、なかなか飲み込めない、咀嚼（そしゃく）ができない、口腔（こうくう）内にため込む

トラブル場面で使える言葉

ドンと大きな音がした、「〇〇」と大きな声がした、外傷や痛みはない、顔色不良、声かけに目を開ける、声かけに反応がみられない

気分や機嫌を表す言葉

いきいきと、笑顔で楽しまれる、うきうきした表情で、明るい表情で、涙ぐまれる、そわそわと落ち着かない、どんよりとした表情で、活気がない様子、表情が険しい

睡眠の様子を表す言葉

ぐっすりと、うとうとされる、すやすやと、何度も寝返りをうつ、いびきをかいている、寝言を言っている、急に大声で叫ぶ

介護記録のテンプレートに関するよくある質問

介護記録のテンプレートに関して、よくある質問について解説します。

介護記録をテンプレート化するメリットとは？

介護記録をテンプレート化するメリットは、3つあります。

• 記録時間が短縮でき、業務の効率化を図れる
• 記録する内容に迷わず、記録内容の漏れを予防できる
• 記録内容が見やすく、情報共有しやすくなる

介護現場では、多くの業務経験知の異なる職員が働いています。介護記録のテンプレート化は、職員間での情報共有はもちろん、介護経験の浅い職員でも正確かつ効率的に記録を作成できる有効な方法です。

介護記録の書き方にコツはある？

介護記録を効率的に作成するコツは、以下の3点です。

• テンプレートやチェックリストを活用する
• 過去の記録や先輩職員の表現を参考にする
• 記録はできるだけ、その場でリアルタイムに行う

あらかじめ複数のテンプレートやチェックリストを用意しておけば、介護記録を書く際の時間短縮になり効率的です。自由記入部分もいくつか例文をつくっておいたり、過去の記録や先輩職員の表現を参考にしたりすると書きやすくなります。

また、多忙な介護現場では難しいかもしれませんが、実際の状況を忘れないうちにすぐに記録するのもポイントです。その場で記録ができない場合は、記録する際に忘れないようメモを取っておくようにしてください。

介護記録のテンプレート化をより簡単に行う方法はある？

介護記録をテンプレート化すれば業務の効率化につながりますが、実際にテンプレート化するには項目や文例を考えるために手間や時間がかかります。そこで、介護記録のテンプレート化をより簡単に行うなら、介護ソフトやシステムの活用がおすすめです。

ソフトやシステムなら、基本的な項目は既にテンプレート化されており、よく使用する例文や表現を簡単に登録できて便利です。また、厚生労働省でも介護現場の電子化を推奨しており、導入に当たり補助金制度も用意しています。

補助金制度の利用も視野に入れ、介護記録業務の効率化のために、ソフトやシステムの導入を検討してみるのもいいでしょう。

まとめ

介護記録は、多くの職員が関わる現場で非常に重要な情報ツールです。記録のテンプレート化や介護システムの導入をうまく活用すれば、正確かつ効率的に記録作業を行えます。

「まもる君クラウド」は、必要な項目のテンプレートだけでなく自由度の高い記録が簡単に作成できる介護ソフトです。クラウドタイプのため、訪問先などの外出時でもリアルタイムに記録の入力や確認ができ、業務の効率化や職員間の情報共有もしやすくなっています。

日々の介護記録業務や職員間の情報共有に悩んでいる方は、ぜひ「まもる君クラウド」の導入を検討してみてください。