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リハビリテーション計画書とは？書き方や様式・注意点などを紹介！
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介護サービスの提供には、リハビリテーションおよび機能訓練、口腔ケア、栄養管理など、さまざまな算定が加算されるのをご存じでしょうか。
特に、リハビリテーションおよび機能訓練においては、主に「リハビリテーション計画書」「リハビリテーション総合実施計画書」「リハビリテーション実施計画書」の3つの計画書にもとづいて実施されます。
本記事では、介護報酬請求で必須の「リハビリテーション計画書」について解説していきます。
目次
リハビリテーション計画書とは？
リハビリテーション計画書とは、主に訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションを利用する方を対象とした計画書です。リハビリテーション計画書は、基本的に主治医が以下の内容について作成します。
- なぜ、利用者がリハビリテーションを希望しているのか（根拠・理由）
- 利用者にリハビリテーションを提供する目的
- 具体的に実施するリハビリテーションの方法や内容
医師が機能訓練指導員にリハビリの指示を行う際に必要となるのが、リハビリテーション計画書です。
リハビリテーション計画書を作成する目的
利用者がリハビリを希望する場合、なぜ主治医によるリハビリテーション計画書を作成する必要があるのでしょうか。ここからは、リハビリテーション計画書を作成する目的を2つ紹介します。
リハビリ担当者が情報を共有するため
リハビリは、利用者1人につきリハビリ担当者が1人つくというワンツーマン形式で行うわけではありません。
リハビリ担当者は交代で休みを取っているため、日によって複数の担当者がリハビリを行うことがあります。その際、利用者が配慮事項や既往症などについて一から説明する必要をなくすためにあるのがリハビリテーション計画書です。
リハビリテーション計画書を見れば、担当者が変更になっても同じ対応を取ることができます。
本人の希望を把握するため
リハビリは、利用者の現在の身体機能を改善するために行われるものです。そのため、「本人がどうなりたいか」「本人がどんな生活を送れるようになりたいか」などの希望をしっかり把握する必要があります。
リハビリテーション計画書には、利用者の希望や目標などが記載されているため、複数のリハビリ担当者が統一した情報を把握することができます。
リハビリテーション計画書の様式について
ここからは、厚生労働省の「科学的介護情報システム（LIFE）について」からダウンロードできるリハビリテーション計画書の様式を紹介します。
| リハビリテーション計画書 □入院□外来／□訪問□通所／□入所 評価日：西暦〇〇〇〇年〇月〇日 氏名：〇〇〇〇様 性別：男・女 生年月日：〇年〇月〇日（〇歳） □要支援〇 □要介護〇 リハビリテーション担当医：〇〇〇〇 担当：〇〇〇〇（□PT □OT □ST □看護職員 □その他従事者（ ）） | |||
| ■本人・家族等の希望 （本人のしたい又はできるようになりたい生活の希望、家族が支援できること等） | |||
| ■健康状態、経過 | |||
| 原因疾病：〇〇〇〇 発症日・受傷日：〇年〇月〇日 直近の入院日：〇年〇月〇日 直近の退院日：〇年〇月〇日 治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）： | |||
| 合併症： □脳血管疾患 □骨折 □誤嚥性肺炎 □うっ血性心不全 □尿路感染症 □糖尿病 □高血圧症 □骨粗しょう症 □関節リウマチ □がん □うつ病 □認知症 □褥瘡 ※上記以外の疾患⇒ □神経疾患 □運動器疾患 □呼吸器疾患 □循環器疾患 □消化器疾患 □腎疾患 □内分泌疾患 □皮膚疾患 □精神疾患 □その他（ ） コントロール状態： | |||
| これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）： | |||
| 目標設定等支援・管理シート：□あり □なし 障害高齢者の日常生活自立度：自立、J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：自立、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、IV、M | |||
| ■心身機能・構造 | |||
| 項目 | 現在の状況 | 活動への支障 | 特記事項（改善の見込み含む） |
| 筋力低下 | あり | あり | |
| 麻痺 | あり | あり | |
| 感覚機能障害 | あり | あり | |
| 関節可動域制限 | あり | あり | |
| 摂食嚥下障害 | あり | あり | |
| 失語症・構音障害 | あり | あり | |
| 見当識障害 | あり | あり | |
| 記憶障害 | あり | あり | |
| 高次脳機能障害 （ ） | あり | あり | |
| 栄養障害 | あり | あり | |
| 疼痛 | あり | あり | |
| 精神行動障害 （BPSD） | あり | あり | |
| □6分間歩行試験 □TUG Test | |||
| 服薬管理 | 自立 | ||
| □MMSE □HDS‐R | |||
| コミュニケーション の状況 | |||
| ■活動（基本動作） | |||
| 項目 | リハビリ 開始時点 | 現在の状況 | 特記事項（改善の見込み含む） |
| 寝返り | 自立 | 自立 | |
| 起き上がり | 自立 | 自立 | |
| 座位の保持 | 自立 | 自立 | |
| 立ち上がり | 自立 | 自立 | |
| 立位の保持 | 自立 | 自立 | |
| ■活動（ADL）（※「している」状況について記載する） | |||
| 項目 | リハビリ 開始時点 | 現在の状況 | 特記事項（改善の見込み含む） |
| 食事 | 10（自立） | 10（自立） | |
| イスとベッド間の 移乗 | 15（自立） | 15（自立） | |
| 整容 | 5（自立） | 5（自立） | |
| トイレ動作 | 10（自立） | 10（自立） | |
| 入浴 | 5（自立） | 5（自立） | |
| 平地歩行 | 15（自立） | 15（自立） | |
| 階段昇降 | 10（自立） | 10（自立） | |
| 更衣 | 10（自立） | 10（自立） | |
| 排便コントロール | 10（自立） | 10（自立） | |
| 排尿コントロール | 10（自立） | 10（自立） | |
| 合計点 | |||
| ■リハビリテーションの短期目標（今後3ヶ月） （心身機能） （活動） （参加） | ■リハビリテーションの長期目標 （心身機能） （活動） （参加） | ||
| ■リハビリテーションの方針（今後3ヶ月間） | ■本人・家族への生活指導の内容 （自主トレ指導含む） | ||
| ■リハビリテーション実施上の留意点 （開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等） | |||
| ■リハビリテーションの見通し・継続理由 | ■リハビリテーションの終了目安 （終了の目安時期：〇ヶ月後） | ||
| 利用者・ご家族への説明：西暦〇〇〇〇年〇月〇日 | |||
| 特記事項： | |||
参考：厚生労働省「科学的介護情報システム（LIFE）について」
厚生労働省「別紙様式2-2-1 リハビリテーション計画書［49KB］」
リハビリテーション計画書の書き方
リハビリテーション計画書の書き方を紹介します。先ほど紹介したリハビリテーション計画書の様式をもとに、それぞれの項目の書き方について見ていきましょう。
心身機能・構造
「心身機能・構造」の項目では、リハビリテーション計画書に表記されている評価基準の各項目について、現在の状況・活動への支障の有無を記載します。
また、6分間歩行試験、TUG Test、MMSE、HDS‐Rについては、それぞれ評価した値を記入しましょう。服薬管理やコミュニケーションの状況については、現在の状況をそのまま記載するのみです。
活動状況（ADL）
「活動状況（ADL）」の項目では、「Barthel Index（バーセルインデックス）」というADLの評価スケールを用いて判断します。
食事や入浴、排せつコントロールなどのADL（日常生活動作）を利用者自身でしているかしていないか、現状の様子について記載します。
活動状況（基本動作）
「活動状況（基本動作）」の項目では、リハビリテーション計画書の見直しをするごとに、利用者の基本動作について評価を行います。
例えば、「寝返りをうつ」「自分自身でベッドや布団から起き上がれる」「座位が保持できる」「立位がとれ、立位状態を維持できる」などが基本動作に該当します。
リハビリテーション開始時点と現在の状況に変化があるかどうかを確認することが目的の項目です。
参加
「リハビリテーションの短期目標・長期目標」に含まれている「参加」の項目は、利用者の家庭内や社会での参加状況を記載します。
例えば、家庭内で「料理をする」という役割を持っている、家庭での余暇活動に積極的に取り組んでいるなどが該当します。また、社会参加においては、近所との交流や1人でボランティア活動に参加するなどの行動を指します。
「腰が痛い」「膝が痛い」という理由などで、家庭内活動や社会参加に支障・影響が出ていないかをチェックする項目です。また、リハビリによってそれらの課題が解決しているかどうかをサービス期間終了時にチェックします。
本人や家族の希望
「本人や家族の希望」の項目では、「こんな生活を送ってみたい」「前みたいにスムーズに歩きたい」といった利用者の希望を聞き取り、記入します。
もし、本人が寝たきりや言語障害などで自分の意思を伝えることが難しい場合、家族が代弁したり、家族の希望を聞き取ったりすることが必要です。特に、家族の希望は「本人にこうなってほしい」や「本人が希望するように、自立した生活を送ってほしい」など、本人に関連するものに限ります。
本人の意に反したことを家族が言っていないか、しっかり確認することが重要です。
リハビリの目標や方針
「リハビリの目標や方針」の項目では、リハビリをすることでどうなりたいか、本人の希望をかなえるにはどうすればいいかなどについて記載します。また、本人や家族が希望する生活を送ることができるよう、間違った行動や良くない習慣などがあれば、生活指導を行い、改善できたかどうかを評価します。
リハビリテーション計画書には「長期目標」と「短期目標」の2つがあります。3カ月を目途に、目標や支援方針が達成できたかどうか、今後リハビリを継続するべきかどうか、判断を行います。
リハビリテーション計画書を作成する際の流れ
リハビリテーション計画書を作成するには、一定の手順・流れがあります。利用者がリハビリを希望してから、開始・評価を行うまでの流れについて紹介します。
①訪問リハビリテーションまたは通所リハビリテーションを初めて実施するに当たり、利用者の希望に沿ってリハビリテーション計画書を交付します。
②利用者の現在の心身機能や健康状態、リハビリを希望する理由などをヒアリングし、リハビリテーション計画書の作成を進めていきます。もし、すでに居宅サービス計画書（居宅ケアプラン）が作成されている場合は、その内容に沿ってリハビリテーション計画書を立案することが可能です。
③リハビリテーション計画書と実際に行われたリハビリの評価について、初回のみサービス提供開始から約2週間以内、その後の評価は約3カ月ごとに実施します。もし、サービス内容に変更が必要な場合は、リハビリテーション計画書の見直しを行います。
リハビリテーション計画書の作成に悩んだときは、担当のケアマネジャーや主治医に相談するようにしましょう。
リハビリテーション計画書を作成する際に知っておきたいこと
リハビリテーション計画書を作成するに当たり、注意したい点がいくつかあります。特に、以下の3つの注意点に配慮しながら、リハビリテーション計画書の作成を進めましょう。
①介護報酬改定に関する情報はしっかり把握しておくこと
リハビリテーション計画書に記載する内容や様式は、介護報酬改定によって一部内容が変更になる可能性があります。
また、口腔ケアや栄養管理など、他の算定加算と一体化された様式も公表されるようになりました。
毎回同じ様式で記載し続けるのではなく、介護報酬改定があったときは、リハビリテーション計画書に関する変更事項がないか確認することが大切です。
②他の書類と合わせた内容を記載すること
居宅介護サービスを受けている利用者には、居宅ケアプランに沿ってサービス提供が行われています。
しかし、居宅ケアプランには「他の利用者との交流をを楽しみたい」とあるのにもかかわらず、リハビリテーション計画書には「自立歩行を目指し、通所事業所の通所回数を減らしたい」と書かれている場合、内容が矛盾しています。
ケアマネジャーなどと連携を図りながら、ケアプランに記載された内容とリハビリテーション計画書に記載された内容を一致させることが大切です。
③記録の保持義務を守ること
リハビリテーション計画書にかかわらず、ケアプランや介護記録など、利用者の情報や記録に関する情報は、利用者がサービス利用を終了してから2年間の保持義務があります。
利用者の意向でリハビリを終了することになったり、利用者が亡くなったりしたからといって、リハビリテーション計画書を破棄することはやめましょう。
まとめ
リハビリテーション計画書は主治医によって作成されるものです。理学療法士や作業療法士、言語聴覚士、柔道整復師などの「機能訓練指導員」が複数人で情報共有を行うことが主な目的です。
担当者1人ひとりが別々の対応を行ったり、利用者が希望していない部分のリハビリをしたりすることがないよう、しっかり情報を共有することが重要です。