訪問介護サービスを提供するには「訪問介護計画書」の作成が必要です。訪問介護計画書には決まった様式はなく、書く上での内容や作業手順が分からないという方もいるでしょう。

この記事では、訪問介護計画書に記載すべき項目や、書き方のポイントを詳しく解説していきます。

訪問介護計画書とは？

訪問介護計画書とは、訪問介護サービスの提供に関する計画書のことです。サービス提供者が作成し、利用者への具体的なサービス内容、手順、提供方法などが記載されています。

訪問介護計画書は実際に訪問介護サービスを提供する前に、利用者に内容の説明と確認をするための重要な役割を担っています。

訪問介護計画書の目的

訪問介護計画書の目的は、利用者1人ひとりのニーズや状況に応じた最適なサービスを提供することです。訪問介護計画書を基に、日々の介護が適切に行われているか、設定された目標に向かって進められているかなどを確認します。

また、利用者が介護サービスを受けている中で状況や心情が変わった際には、計画を見直し、作成し直す必要があります。このように、訪問介護計画書は常に利用者と事業所が、共通の認識を持ってサービスを提供するために必要なものです。

訪問介護計画書を作成するタイミング

訪問介護計画書は、サービスを開始する際にサービス提供責任者が作成します。

作成時には利用者とのアセスメントの実施が必要です。訪問介護計画書の作成後は、サービス提供責任者がアセスメントを通じて介護計画や目標を見直す時期を長期的、または短期的にするかを設定します。

日常的に利用者の状態やサービスの状況を確認していく中で、計画を変更する必要が生じた場合は、そのタイミングで変更ができます。

訪問介護計画書を作成に関する流れ

訪問介護計画書は利用者の実態に沿って最適な支援をするために、利用者の情報収集とニーズの把握が必要です。ここからは、訪問介護計画書を作成する流れについて詳しく解説していきます。

利用者の状況をアセスメントする

訪問介護計画書を作成する前に、利用者の心身の状況や生活状況を把握しなければなりません。利用者にはどのような支援が必要なのかを判断して具体的な支援方法を決めるために、利用者のアセスメントは担当のケアマネージャーと連携しながら、サービス提供責任者が実施します。

基本情報としては、実際に自宅へ訪問し、利用者の生活リズムや住環境を調査します。サービス提供責任者は、訪問ヘルパーがサービスを提供する際の目的や支援方法を決めておく必要があるため、ケアマネージャーとは別でアセスメントを行いましょう。

ライフスタイルに合ったニーズを特定する

利用者のニーズを特定するには、利用者や家族からの要望を把握して利用者のライフスタイルを尊重し、支援の必要性を専門職が客観的な基準に照らし合わせて判断します。

訪問介護サービスは、利用者の隠れた可能性を発見し、自立支援に向けたサービスを提供することが重要です。そのためにも、利用者のできる点に焦点を当てて観察する必要があります。特に、利用者が言葉にしているニーズと、実際に必要なニーズが一致していない場合は注意しましょう。

利用者の言葉の裏にある最も重要なニーズを把握することで、より良い訪問サービスを提供をすることにつながります。

訪問介護計画書を作成する

利用者のアセスメントを行いニーズを特定したら、訪問介護計画書を作成します。

作成は事業所のサービス提供責任者が行います。訪問介護計画書は利用者の生活スタイルやニーズを基に、どのようなサービスを提供するか具体的に記述する重要な資料です。

訪問介護計画書の作成は、利用者の実態に沿った内容でなければなりません。もし、すでに居宅サービス（ケアプラン）が作成されている場合は、その内容をベースにして訪問介護計画書を作成します。

訪問介護計画書を作成する際は、利用者や家族、ケアマネージャーと連携を取りながら進めましょう。

利用者や家族へ説明し同意・交付する

作成した訪問介護計画書の内容は、利用者と家族に説明し同意・交付します。サービスの内容や計画が利用者のニーズに適しているか、利用者や家族の要望に応じているかを確認し、説明と同意を得る必要があります。

同意を得た訪問介護計画書は、複製したものを利用者や家族に交付しなければなりません。同意を得た後は、訪問介護計画書の控えを必ず家族に配布しましょう。

サービスの提供

訪問ヘルパーは、訪問介護計画書に基づいてサービスを提供します。

訪問介護計画書はサービス提供に関する評価を記載して成果を検証し、援助目標の達成度を評価します。サービス提供責任者は、訪問ヘルパーが行うサービスが計画書に沿っているかを把握し、訪問ヘルパーへの助言や指導を行ってください。

サービス提供責任者は、短期目標の見直しの時期や、訪問ヘルパーから受けた利用者の状況変化時の評価を通じてサービスの内容を見直しをします。

評価・モニタリング

訪問介護におけるモニタリングは、サービスが計画通りに提供されているか、利用者の状況に適したサービスが行われているかを評価します。

モニタリングの目的は、サービスの実施状況、長期・短期目標の達成状況、利用者や家族の満足度、今後の方針、計画の見直しなどの把握です。上記の内容を基に、現在行われているサービスが効果的かを判断し、計画の見直しが必要なのかを検討します。

もし、現状と計画にズレが生じる場合はケアマネージャーに報告し、ケアプランの見直しを検討してもらいましょう。

訪問介護計画書の記入項目

訪問介護計画書に決まった様式はありませんが、ある程度は決まった項目があります。ここからは訪問介護計画書に記載する項目と内容について、詳しく解説していきます。

計画作成者氏名・作成年月日

訪問介護計画書は誰がいつ書いたものかを明確にするため、まずは計画作成者の氏名と生年月日を記載します。

これはアセスメントを行った日付や、目標の設定がいつの時点のものかを明確にするためです。計画作成者の氏名と生年月日が記載されてなければ、計画書の内容がいつ作成されたものなのかが不明確になり、後に評価の振り返りができなくなってしまいます。計画書の信頼性と透明性を保つためにも、計画作成者の氏名と生年月日は最初に記載しましょう。

利用者の情報

利用者の情報は、サービス提供責任者や訪問ヘルパーが利用者の背景を理解し、適切なサービスを提供する際に重要な情報が含まれています。

記載すべき基本情報は以下の通りです。

• 氏名
• 生年月日
• 性別
• 住所
• 要介護認定日
• 要介護度

情報を記入する際には、アセスメントから得た情報を記入することと、利用者が見ることも考慮した上で記入してください。

日常生活全般の状況

日常生活全般の状況は、ケアマネージャーが作成した居宅介護サービス計画書の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」や、サービス提供責任者が行ったアセスメントに沿って状況を簡潔に記載します。

アセスメントの中には健康状態、好み、趣味、アレルギーなども含まれているので、記入しましょう。

援助目標（長期目標・短期目標）

援助目標は解決すべき課題を明確にし、長期目標と短期目標に分けて段階的に設定します。

例えば、長期目標が「家族旅行に行く」だった場合は下記の通りです。

• 定期的な外出を取り入れ、足腰を鍛える
• 近くの公園まで歩く
• 車椅子自走ができるようになる　など

このような短期目標を決めることで、達成がしやすくなります。

また、短期目標は1〜3カ月程度の期間で達成できるように記載することで、「利用者にとってどんな行動ができると効果的になるか」を具体的にイメージしながら決めることが大切です。

見直しの時期・視点

訪問介護計画書を見直す時期は、基本的に援助目標が終了する時期に設定します。サービス提供責任者は訪問介護計画書を作成した後に、訪問介護計画の実施状況、利用者の要望や家族の要望を把握し、必要に応じて計画を変更しましょう。

また、訪問介護計画の見直しは居宅介護サービスの見直しの時期とも重なるため、ケアマネージャーとの連携を欠かさないようにしてください。

利用者および家族の意向・希望

訪問介護計画書には、利用者本人の考えを踏まえて利用者および家族の意向・希望を明確に記載しなければなりません。訪問介護計画書は、利用者の意思を尊重することが重要になるからです。

ポイントは、下記の通りです。

• 利用者や家族が発した言葉で重要なことは、そのまま記載
• 利用者と家族の言葉は区別して記載

サービス提供責任者が、利用者や家族の言葉を勝手に解釈してしまったり、家族間で意向の差が生じる場合もあるので、書き方には注意しましょう。

利用者および家族へのお願い

訪問介護サービスを提供する際には、利用者および家族へお願いをすることもあります。利用者や家族に協力してほしいこととは、「ヘルパーが訪問する前に○○の準備をしておいてください」といった内容です。

また、よくある依頼としては「日常生活を営むのに支障がないような援助をすること」です。支障のない援助とは、「来客への対応」「ペットの世話」「利用者が利用する以外の部屋の掃除」「草むしり」などがあります。

苦情につながる恐れがあるため、「○○については制度上、ヘルパーは行えませんので、ご理解くださいますようお願いいたします」などと丁寧に説明し、納得してもらいましょう。

援助内容

援助の内容は、具体的な援助内容と、それに要する提供方法や標準的な時間を記載します。

例えば掃除、調理を提供する場合は「居室の掃除かけ：所要時間15分」「3品調理する（献立を一緒に考え、味付けはご本人にしてもらう）：所要時間35分」というように、所要時間と、利用者自身で行ってもらうことを記入してください。

所要時間については、実際にサービスを提供するヘルパーにとって過不足でない時間を設定しましょう。

訪問介護計画書の書き方のポイント

訪問介護計画書の書き方には、いくつか注意するポイントがあります。ここからは、訪問介護計画書を作成する際に意識しておくことを解説します。

誤字脱字や記載漏れがないよう分かりやすく書く

訪問介護計画書は、訪問ヘルパーだけでなく、利用者や家族も確認します。誤字脱字や記入漏れがないよう、誰が見ても分かりやすく書きましょう。

訪問介護計画書はサービス提供責任者が作成するため、専門用語や独自の表現を使って記載することもありますが、必ず読んですぐ分かるような分かりやすい文章で書くことを心がけてください。「5W1H」を意識し、専門用語を使わずに要点を押さえて簡潔にすれば、分かりやすい表現に変わります。

利用者に合った計画を十分に検討する

訪問介護計画書を作成する際には、利用者の実態に沿った内容になっているかを確認します。
訪問介護計画書は利用者のための計画書です。利用者の身体機能や家庭環境を考慮し、サービス内容や計画が利用者のニーズに適しているかを検討しましょう。

また、アセスメントやニーズの特定に時間をかけることで利用者の能力を最大限に発揮させる方法などを検討することにもつながります。
訪問介護計画書を作成した後は、利用者に合った計画書になっているかどうかを再度チェックしてください。

まとめ

訪問介護計画書とはどのようなものか、また書き方のポイントなどについて解説しました。サービス提供責任者は、利用者や家族とアセスメントを行って利用者のニーズを特定します。すでにケアプランがある場合はその情報を基に訪問介護計画書を作成し、利用者や家族に説明して合意を得ましょう。

訪問介護計画書に記載する項目は、利用者の基本情報、本人および家族の希望、援助目標です。心身の状況などの変化から、計画の見直しも行う場合もあります。

訪問介護計画書は事業所を運営する上で重要な役割を持つ書類の1つです。誰が見ても分かりやすい文章で表現し、丁寧に作成してより良い訪問サービスを提供できるように努めましょう。