「ケアプラン」とは、介護サービスの利用計画について、ケアマネジャーが作成する書類です。本記事では、ケアプランの種類や記載する内容について詳しく解説します。まずはケアプランについて知りたいという介護職員の方や、これからケアマネジャーの資格取得を目指している方は、ぜひ最後まで読んでみてください。

ケアプランとは？

ケアプランとは、介護サービスの利用内容を詳しく記載した計画書のことです。介護サービスの利用を希望する高齢者の方とその家族にケアマネジャーが直接会い、介護サービスの利用に関する希望を聞き取ります。

ケアプランは介護サービスの利用開始後も定期的に見直しが行われ、必要に応じて変更される場合があります。

ケアプランは利用する介護サービスによって、以下の3つの種類に分けられます。

• 居宅サービス計画書（居宅ケアプラン）
• 施設サービス計画書（施設ケアプラン）
• 介護予防サービス・支援計画書（介護予防ケアプラン）

それぞれのケアプランの違いや内容について紹介します。

居宅サービス計画書（居宅ケアプラン）

居宅サービス計画書とは、要介護1〜5の介護認定を受け、在宅介護を希望している高齢者の方を対象としたケアプランです。

主に、以下の介護サービス利用時に用いられます。

施設サービス計画書（施設ケアプラン）

施設サービス計画書とは、要介護1〜5の介護認定を受け、介護施設への入居を希望している高齢者の方を対象としたケアプランです。ただし、特別養護老人ホームのみ、原則として「要介護3以上」の方が対象です。

主に、以下の介護サービス利用時に用いられます。

介護予防サービス・支援計画書（介護予防ケアプラン） 

介護予防サービス・支援計画書とは、要支援1または2の「要支援認定」を受けた高齢者の方を対象としたケアプランです。

主に、以下の介護予防サービス利用時に用いられます。

ケアプランの作成の流れやポイント

ケアプランの作成から、実際に運用するまでの過程には以下の8つがあります。ここからは、それぞれどのように行うのか、具体的な内容について紹介します。

ケアマネジャーと利用者で面談する

ケアマネジャーと利用者の初回面談は「インテーク」と呼ばれます。ケアマネジャーが利用者の自宅を訪問し、利用者や家族の方の悩みや課題、ニーズをヒアリングします。この段階では、利用者や家族の方との信頼関係を築くことも大切です。

アセスメントを行う

アセスメントとは、利用者の情報収集や課題分析を行うことです。インテーク時に聞き取った情報を整理し、「1人での入浴が難しい」「ポータブルトイレでの失敗が多い」など、利用者や家族の方が抱える生活上の課題をさらに深掘りします。

ケアプラン原案の作成

アセスメントで集めた利用者の情報や主治医の意見書を基に、ケアプランの原案となる書類を作成します。ケアプランの原案に記載する内容は、「これから利用する介護施設・介護事業所」「提供する介護サービスの具体的な内容」などです。

サービス担当者会議

サービス担当者会議は、ケアマネジャーが主催者となり、利用者や家族の方、介護職員などの関係者が利用者の自宅に集まって行われる会議です。今後のケアの方針についてや、ケアプランの原案に誤りや過不足がないかを確認し、各関係者からの提案や意見を反映することが、この会議の大きな目的です。

ケアプラン原案の修正

サービス担当者会議で課題となった内容について、見直しや修正を行います。ケアプランの原案を修正することで、利用者や家族の方の課題や希望により適したケアプランが作成できます。

ケアプラン交付

ケアプランの原案を修正し、実際に介護サービス提供に用いるケアプランを提示します。ケアマネジャーが利用者や家族の方へケアプランの説明をし、同意が得られれば、介護サービス提供者に交付されます。

介護保険サービスの利用開始

ケアプランを、各介護サービス提供者に交付します。介護サービスの提供者は「個別援助計画」の作成が必要です。個別援助計画には、実際に行った介護方法や、ケアを行う上での留意点を記載します。個別援助計画への同意と契約の締結により、介護保険サービスの利用が本格的に開始される仕組みです。

モニタリング

モニタリングとは、ケアプランに沿って介護サービスが提供されているか、利用者の体調や健康状態に変化がないかをケアマネジャーが確認することです。要介護者の場合は月に1回程度、要支援者の場合は3カ月に1回程度の頻度で行われます。

利用者や家族の方の不満やニーズなども聞き取り、必要に応じてケアプランを変更することもあります。

ケアプランの種類（第1〜7表）別の作成例

ケアプランには、第1〜7表の7種類があります。ここからは、7種類のケアプランのそれぞれの内容や作成例について見ていきましょう。

第1表 居宅サービス計画書（1）

「第1表：居宅サービス計画書（1）」には、利用者の基本情報や意向、援助方針について記載します。実際の用紙は下記の通りです。

まず、用紙の右上にある「初回・紹介・継続」のいずれかを、以下の中から選択します。

• 初めてケアプランを作成する場合⇒「初回」
• ケアプランの変更・見直しの場合⇒「継続」
• 別の居宅介護支援事業所や介護施設から紹介された場合⇒「紹介」

「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」の項目では、利用者や家族の方の、生活に対する意向を聞き取ります。記載例は下記の通りです。

• ご本人：慣れ親しんだ自宅で最期まで暮らしたい
• 長女：歩行が不安定で、入浴や夜中にトイレに行く時、転倒しないか不安

「介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」の項目では、下記のように記載します。

• 介護保険の被保険者証を確認し、記載があれば転記する
• なければ「なし」と記入する

「総合的な援助の方針」の項目では、利用者や家族の方のニーズに対し、どのような方針で介護サービスを提供するのかについて記載します。具体的な記載例は下記の通りです。

• 自宅で安全に過ごせるよう、住宅改修工事や福祉用具を活用する
• 長女さんの負担を減らせるよう、定期的にショートステイを利用する

他にも、急な体調不良や緊急時に備え、主な介護者（この場合では長女）や主治医の連絡先を記載しておく必要があります。

第2表 居宅サービス計画書（2）

「第2表：居宅サービス計画書（2）」には、利用者の課題や目標、サービス内容について記載します。実際の用紙は下記の通りです。

「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」の項目は、「第1表：居宅サービス計画書（1）」の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に基づいて記載します。

「長期目標（期間）」の項目では、半年〜1年程度で達成できる目標を設定してください。具体的な例文は下記の通りです。

• 自宅で安全に生活できる：令和6年3月1日～令和7年3月1日
• ふらつきなく安全に入浴やトイレができる：令和6年3月1日～令和7年3月1日
• デイサービスやショートステイを活用する：令和6年3月1日～令和7年3月1日

「短期目標（期間）」の項目では、長期目標を達成するための段階的な目標を設定します。設定期間は1カ月〜3カ月程度です。具体的な例文は下記の通りです。

• 家族の支援を受けながら、在宅生活を継続する：令和6年3月1日～令和6年6月1日
• 手すりを使用し、安全に入浴やトイレができる：令和6年3月1日～令和6年6月1日
• デイサービスで他者との交流を図る：令和6年3月1日～令和6年6月1日

「サービス内容」「サービス種別」「頻度」の項目では、目標達成のために提供するべき介護サービスの具体的な内容と、その頻度について、下記のように記載します。

• サービス内容：入浴介助・トイレの一部介助・夜間の見守り
• サービス種別：通所介護・短期入所生活介護・住宅改修工事・福祉用具貸与
• 頻度：通所介護（週3回）・短期入所生活介護（月2回）

第3表 週間サービス計画表

「第3表：週間サービス計画表」には、利用者の週間スケジュールや活動内容について記載します。実際の用紙は下記の通りです。

「週間サービス計画表」には、利用者の1週間のスケジュールを記載します。介護サービスの利用時間はもちろん、起床や食事、入浴、就寝などを記入してください。

第4表 サービス担当者会議の要点

「第4表：サービス担当者会議の要点」には、サービス担当者会議の検討内容や結論について記載します。実際の用紙は下記の通りです。

「会議出席者」の項目では、「介護主任：山田太郎」など、職種と氏名を記載します。もちろん、利用者や家族が出席するかどうかも記載が必要です。

「検討した項目」では、「介護保険サービスの利用に伴うご本人の意向確認」や「介護サービスの追加提案について」など、会議で検討した内容を記入してください。最終的にどのような結論に至ったか、また、残された課題はあるかなどについても記載が必要です。

第5表 居宅介護支援経過

「第5表：居宅介護支援経過」には、ケアマネジャーが行った支援の内容について記載します。実際の用紙は下記の通りです。

「内容」には、利用者や家族の方の相談や悩み、介護事業所との連絡内容などを詳しく記載します。モニタリングシートを同時に作成している場合は、「モニタリング内容は別紙参照」と記載しても構いません。

第6表 サービス利用票（提供票）

「第6表：サービス利用票」には、1カ月間の介護サービスの利用予定について記載します。実際の用紙は下記の通りです。

サービス利用票は、以下を参考に記載してください。

• 「提供時間帯・提供時間」：各介護サービスの提供時間を0〜24時の24時間制にし、提供時間が早いサービスから順に記入
• 「サービス内容」「サービス事業者・事業所名」：介護給付費単位数サービスコード表にある名称を記入。介護報酬の加算についても記載が必要
• 「月間サービス計画及び実績の記録」：実際に行った介護サービスの提供回数を記載。

第7表 サービス利用票（提供票）別表

「第7表：サービス利用票別表」には、1カ月間の介護サービスの回数や単位数、利用者が負担するサービス料金について記載します。実際の用紙は下記の通りです。

「第6表：サービス利用票（提供票）」の内容を基にして、作成する別表です。「サービス利用票（提供票）別表」では、事業所番号やサービスコードなどの詳細な情報を記入します。この表では、給付管理や利用者の自己負担額が明らかになります。

ケアプラン作成に関するポイント

ケアプランは、作成後も定期的にモニタリングし、利用者や家族の方のニーズに合わせて内容を変更する場合があります。一度作成すれば終わりという認識を持たず、都度変わっていく利用者の心身状態や家族の方のニーズを適宜確認することが大切です。

本人と家族それぞれに悩みや希望を聞く

ケアマネジャーは定期的に利用者の自宅を訪問し、モニタリングを行います。モニタリングでは、利用者や家族の方に新たに出てきた悩みや課題、ニーズを尋ねます。

悩みに合わせた最終目標を考える

モニタリングで聞き取った新たな課題やニーズを解決するための最終目標と、最終目標を達成するための短期目標を考えます。利用者や家族の方に提案しながら、一緒に考えていくことが重要です。

ゴールまでの過程を考える

利用者や家族の方の「最終的にこうなりたい」という目標を達成するために、短期目標を考えていきましょう。利用者や家族の方に説明し、目標達成が具体的にイメージできるようにすることが大切です。

まとめ

ケアプランは、介護サービスの利用を希望している高齢者の方が、介護サービスの利用を開始するために欠かせない大切な書類です。

各介護施設・介護事業所では、ケアマネジャーが作成したケアプランに沿った介護サービスを提供します。利用者や家族の方の課題や希望に少しでも沿えるよう、介護サービスの開始後も適宜モニタリングを行い、必要に応じてケアプランの内容を変更することも大切です。